蔡卫平：应对后续波次感染潮 药物相互作用较小可前置应用

在我国实施新冠疫情全面精准防控新十条后，全国范围内都经历了一个波次的普通人群大面积感染情况。当时疫情遗留的重症病患情况如何？为了应对潜在发生的下一波次感染，又需要做好哪些相应的准备？目前业已上市的五款口服抗新冠病毒药物储备和临床应用前景如何？

广州医科大学附属市八医院感染病中心首席专家、主任医师蔡卫平

日前，广州医科大学附属市八医院感染病中心首席专家蔡卫平在接受南都记者专访时表示，近段时间以来，临床确诊的新冠病毒阳性患者已经非常少，而随着抗病毒药物的不断上市、投产，相关药物在临床端的储备也较充足。“只要明确了有实际需要，在市八医院肯定能够及时应用上。”

他同时表示，根据国际经验显示，由于新冠病毒具有不断变异的特性，下一波次的感染潮规模可能变小，但依然不能小觑。在提前准备方面，将那些药物相互作用小、安全性高的小分子抗新冠病毒部署在社区甚至药房、互联网医疗机构更为合适。当前的小分子药物都强调在感染早期运用，阻断病毒复制。而将相关药物前置部署，更有助于市民在感染早期，出现发热症状后用上药物。

目前包括国产、进口的抗新冠病毒药物都在加紧生产当中

新增确诊病例已经很少

极个别ICU重症多因为自身免疫缺陷

在疾病乙类乙管，实施精准防控策略新十条后，广州、广东乃至全国都经历了第一波次的感染潮。在2023年1月初，各地感染潮都先后达峰，到1月中后期，这一波次感染潮开始全面退却。

蔡卫平表示，广州医科大学附属市八医院做了三年的定点医疗机构，进入二月以来，医院已经很少再出现新发确诊新冠感染患者。目前ICU在治的，要么是既往因合并严重基础性疾病仍在抢救治疗的患者，要么则是那些因为自身免疫缺陷、免疫功能低下合并其他机会性感染的患者。“该群体本就是重症高危群体，感染病毒后，更容易叠加其他病原微生物的感染引发重症。”

随着第一波疫情感染潮消退，抗新冠病毒药物供应紧张的问题也得到了极大的解决。

无论是进口的辉瑞产的奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid），还是去年12月获批在国内上市的默沙东生产的莫诺拉韦在医疗终端的临床应用都没有问题。只要患者病情符合临床用药指征，在市八都能开出相应的药物。“新增感染人数减少，加上药品生产、储运能力提升，无论Paxlovid、莫诺拉韦在市八临床应用上都没有问题。至于国产的阿兹夫定，因厂家的扩能保供，储备可以说是充足的。”

广州医科大学附属市八医院。

应对后续波次感染潮

药物相互作用较小可前置应用

目前，全球抗新冠病毒口服药物主要集中在两大主流靶点，分别是3CL和RdRp。其中，在我国获批上市的辉瑞Paxlovid、国产先声药业的先诺欣的药物作用靶点为3CL，而默沙东的莫诺拉韦、国产真实生物的阿兹夫定以及民得维其药物作用靶点为RdRp。其中3CL是在冠状病毒中发现的主要蛋白酶，在病毒复制过程中不可或缺，抑制这一位点的蛋白水解，将使新冠病毒复制所需要的蛋白无法产生，进而抑制病毒复制。而RdRp则是各种RNA病毒中唯一共有的基因产物，根据该靶点开发的药物往往具有广谱抗病毒作用，能在人体内起到抑制多种RNA病毒复制的功能，其中就包括新冠病毒。

蔡卫平表示，随着越来越多的新药研发出来，获批上市，加上已上市药品产能提升，当前针对抗新冠病毒药物的管理模式可以做一些调整。

他表示，3CL靶点药物，因为增加了抗病毒药物“增效剂”-利托那韦片，而利托那韦容易与较多其他药物发生相互作用，所以使用这一类处方药须严格遵循医嘱、适应证及禁忌证，加上应用该药物预防重症的多为老年群体，基础病较多，未免服用后产生较大副作用，确实更需要进行严格管控。

相关数据显示，RdRp药物莫诺拉韦没有已知的药物相互作用，其对肝肾功能也没有特殊要求，人群的用药禁忌较少。

在蔡卫平看来，在当前抗病毒药物都主张感染早期应用，以便阻断病毒复制、迁延进展的当下，为了应对后续波次的感染潮，这一类药物较适宜前置使用于社区卫生服务门诊、互联网医疗机构乃至一些双通道药店。“进入疾病流行季，只要发热、呼吸道等感染相关症状明显就可以开始应用，以减少重症和危重症发生概率。毕竟在取消全员核酸检测后，抗原检测具有一定的滞后性，往往抗原阳性时，已经是感染后3天左右了。”

广东社区门诊

抗新冠病毒药物并非特效药

但小分子抗病毒药物出现耐药概率较低

在稍早前的新冠治疗药物宣传中，自媒体等渠道往往将个别明星药物称为特效药。对于这一称谓，蔡卫平表达了自己的不同意见。

他表示，作为抗病毒药物，其核心的指标应该是对病毒的控制性指标，考虑到包括新冠病毒感染在内的病毒感染多有自限性，其药品研发阶段一定是需要有对照组比较的，否则没办法说明病毒控制的快慢。其次，抗病毒药物使用后的疗效是需要核酸定量检测来明确的，当前国际、国内通行的CT值不是病毒的核心定量标准，核心标准应该是病毒拷贝数值。但目前上市药物的研发，都缺乏这一数据。

“结合临床实践来看，我们只能说这些药物在临床应用上表现出了一定的抗病毒效果和减少重症、住院和死亡的相关风险。真正的特效药，应该像治疗丙肝的创新药物那样，真正能做到药到病除。”

蔡卫平表示，新冠病毒作为单链RNA病毒，其变异是常态。从原始株变异到奥密克戎株后，其变化已经非常巨大。“但临床观察到的数据来看，这种变异对小分子抗病毒药物的疗效影响不大。一般病毒只有产生药物靶点的针对性变异，才会影响药效，自然变异很少会有类似情况，所以到目前为止，各种小分子抗病毒药物都没有出现因病毒变异而疗效明显下降的问题。” 

以莫诺拉韦为代表的作用靶点 RNA 聚合酶（RdRp）类药物为例，所有的RNA病毒都有这一聚合酶，新冠病毒如何变异都离不开这一靶区，针对性开发的药物能通过作用靶点影响病毒复制，就会起到一定的抗病毒效果。3CL靶点相关药物也一样，区别在于阻断哪一个位置的复制而已。“影响此类药品效果的关键指标是用药时间节点，早期应用和感染了多天后应用，病毒复制的基数不同，对患者的有效程度也就不一样了。”

广州医科大学附属市八医院感染病中心首席专家蔡卫平。

根据国家医保局四部委印发的《关于实施 “乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》，除进入并通过医保国谈的阿兹夫定外，不管是参与谈判却因定价问题没通过的Paxlovid、还是因获批上市时间没赶上医保国谈的M药、先诺欣、民得维，都会面临一个医保临时支付政策先行执行时间到期问题（3月31日）。“相关患者在3月31日前应用，是可以享受医保基金报销的，但随后何去何从，是继续延期，还是成为自费药物，则要看国家的后续政策。”