由政府参与“惠民保”热潮引出三大疑问

在一些地方，只要是当地的基本医保参保人，不限户籍、不限年龄、职业皆可投保，按照公开宣传所称一年保费只需要近百元，即可拥有200多万保障。

看上去如此悬殊的投入和收益落差，也让很多人在没有了解任何赔付条件的情况下就购买了这种“保险”，但这种几乎变成“打卡”的购买行为，究竟能给投保人带来什么？此外，大量”惠民保“处在“保本微利”的状态，也让业内担忧其究竟还能“火”多久。

医保是背书还是参与？

目前公认的“惠民保”雏形是由深圳市政府与平安养老保险公司在2015年设计的一款定制化重特大疾病保险，深圳基本医保参保人均可通过团体参保、医保个人账户足额划扣或个人自费形式参保，无年龄和健康状况限制，保费统一、待遇统一。

此后，这种由政府参与的低价格、低门槛的城市商业医疗保险火速在多地被复制、落地，走向全国。截至2020年12月31日，全国65个城市共落地了99个“惠民保”项目，参保人超过3000万人。

在设想中，“惠民保”是一款多方受益的产品。

对于政府而言，其能够通过通过商业保险的参与建立多层次的医疗保障体系；对于以创新药为主要产品的药企而言，在产品还未被纳入医保的情况下，能够尽早触达更多患者；对于保险公司而言，“惠民保”凭借其低价的特点能够成为一个崭新的获客渠道，触达到更多人群；对于参保人而言，以往受年龄、身体状况等因素，部分参保人可能无法购买商业保险，导致疾病负担沉重；对于第三方科技公司而言，其帮助他们在商业模式上加入“支付”这一环节，形成了医疗行为闭环。

医疗资讯网了解到，深圳重疾险的成功不仅在于保费的低廉，同时也有医保的深度参与。根据深圳政府重疾险2020-2021医保年度参保缴费安排，深圳政府重疾险年度参保缴费标准为30元/人/医保年度，深圳社会医保参保人可通过团体、个人账户划扣、个人自费三种方式办理参保缴费。

其中，个人账户划扣是指参保人在个人医保账户余额大于一定数额的情况下，可以用个人账户划扣费用参保。这被认为是该产品一大重要突破，即打通个人账户，当地医保深度参与，盘活基本医保资金现有结余，提高参保人保障待遇，并且逐渐向医改努力的多层次医疗保障体系靠拢。

根据深圳重疾险项目2019年的数据，通过个人账户统一划扣的参保人数达到252万，7万家企业共251万人团体参保，自愿购买参保人249万人。其中使用医保个账支付人群占比最大，一定程度上实现了盘活医保资金的目的。

但上述业内人士表示，目前“惠民保”产品多为政府背书，但是医保通过打通个人账户参与其中的案例占比较小。“2021年各地落地的“惠民保”中，医保局和政府参与越来越多，但是参与更多集中在数据支持、方案审核、信任背书、配合推广等。”其表示，真正打通了医保个账支付的地方仅为个位数。

如果不涉及到个账支付，医保方面的工作主要在于业务指导、提供部分脱敏医保数据，供商保公司设计参考适用本地保障需求同时满足保险精算原则的产品。

不赚钱，还是不打算赚钱？

但是一位医保专家此前接受界面新闻采访时表示，在各地医保未能深度参与的情况下，“惠民保”在各地皆面临“保本微利”的问题，其担忧这种模式很难长时间持续。

同样以深圳“惠民保”为例，在上线之初承保公司将每人年收费金额定为20元，但是两年的赔付超过收入8000万元；2019年承保公司将保费提高至每人30元，依然处于亏损状态，当年保费收入2.25亿元，赔付则超过2.3亿元。

虽然对于参保人员而言，赔付金额超过保费收入，意味“惠民保”真正使参保人得到实惠。但是“惠民保”的本质仍然是商业健康险，保险公司需要考虑收入及可持续性。

不同地方曾尝试推出过提高人均保费的产品，部分人均保费在一百至两百元不等，但是提高人均保费面临的最直接问题就是投保率的下降，更直接影响到保费收入。

一曾参与设计“惠民保”的行业人士接受界面新闻采访时表示，“惠民保”产品应该告别传统健康险的暴利运营思维。实际上，对于各保险公司而言，惠民保目前更多作为获客工具。

以往商业健康险存在的问题在于，健康人群参保保费低但参保意愿不高，而疾病风险高且有参保意愿人群则面临保费负担过重的问题，但“惠民保”则处在二者空间之中。

上述从业者表示，“惠民保”产品对于保险公司最直接的意义在于这是一种成本较低的拉新渠道。在各地政府部门背书的情况下，能够直接提升民众对于健康险的理解和接受力，“为整个行业接下来进一步挖掘健康险的蓝海市场奠定基础。”

除医保、保险公司的积极参与外，第三方平台也积极推动惠民保产品的落地。包括镁信健康、思派健康、圆心惠保、腾讯微保、暖哇科技、零氪等多个第三方平台作为技术提供方各种形式参与进入惠民保项目。

以圆心惠保为例，圆心惠保在长安责任保险公司在安徽省联合推出的“蚌惠保”中，除作为技术服务方，还提供包括线上问诊、送药上门等全流程的医疗健康管理服务。

对于科技企业，“惠民保”能够帮助其打造从诊疗、购药到支付的医疗流程全闭环生态。拥有DTP药房的第三方服务企业，则能够直接打通新特药的采购到支付环节。

但上述业内人士表示，目前多个第三方提供的服务差别不大。第三方平台则从保险公司的保费收入中获得一部分的渠道收入。

到底能赔多少钱？

除了上述保险公司很难单纯从产品上直接获利，一些参保人也可能在投保后意识到，“惠民保”产品难以满足自己真正的保障需求。

目前各地的“惠民保”产品均有不同程度的免赔额，在1到3万不等，以北京为例，该产品在住院医疗费用上，年度累计免赔额为2万元。

“惠民保”产品报销还涉及报销限制条件，即参保人在医保报销之后的自费部分才享受到保险保障。以京惠保为例，参保人在公立医院住院所产生的基本医疗保险支付范围内的医疗费用，经医保、大病医疗保险补偿后的个人承担部分可享受保险保障。

以成都市的惠民保“惠蓉保”宣传中的案例为例，“惠蓉保”免赔额为2万，一患者住院花费10万，符合医保范围内的费用为8万元，基本医保报销5万。则惠蓉包可赔付的范围为“8-5=3”万，3万大于2万的免赔额，所以惠蓉保实际赔付“（3万-2万）*75%=7500元”。

以广州市为例，广州惠民保“穗岁康”2019年参保人数接近70万人，2020年参保人数超百万人，其2020年年中理赔报告显示2020年上半年“穗岁康”累计服务用户8721人，结案件数1964件，单笔最高理赔金仅为88988.35元。

目前业内开始担忧当各地陆续开始赔付，参保人意识到“惠民保”产品的赔付并不如想中，参保率和保费将会直接下滑，导致产品难以为继。

国际疾病管理协会理事汤子欧接受界面新闻采访时表示，“惠民保”的本质仍是商保。在政府强背书的情况下，民众积极购买，易产生能够轻易获得理赔的幻觉，“实际上，很多人投保后才发现，保费是花在自己用不到的地方。”

另外，目前落地的“惠民保”中还增加了对罕见病、特药的保障，一定程度在新特药还未纳入医保的情况下，尽早帮助患者解决经济负担。但汤子欧担忧，由于“惠民保”产品不限健康、不限年龄，已经患病的患者可能会出现逆选择行为。即此类人群一定会选择投保“惠民保”，因可以进行罕见病、专特药的报销，但也可能会给“惠民保”产品带来更多风险。

“对于普惠型保险，全量承保很重要，既不能都是次优用户投保，也不能有大量的的拒保，所以需要大数据风控的支持，最终实现产品长效增长，可持续发展。”