国家医保局回应门诊费用跨省直接结算难点

门诊费用跨省直接结算是医保便民惠民的一项重要举措。国家医保局医疗保障事业管理中心负责人蒋成嘉26日在国务院政策例行吹风会上介绍，全国普通门诊费用跨省联网医疗机构已有2.37万家，覆盖了全国近50%的县区，联网药店也达到了4.26万家。今年1-6月，全国门诊费用跨省直接结算约339万人次，涉及医疗费用8.48亿元，基金支付4.65亿元，已超过去年全年的结算规模。

今年4月，国家医保局会同财政部印发《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》，分类分步推进门诊费用跨省直接结算工作。

“从目前来看，进展情况应该说基本符合预期。”蒋成嘉表示，29个省份和新疆生产建设兵团已经有315个统筹地区开通了普通门诊费用跨省直接结算，覆盖了全国70%的统筹地区。其中，北京、天津、河北等18个省份和新疆生产建设兵团已实现区域内所有统筹地区全覆盖。同时，不断优化跨省异地就医直接结算服务查询，推出国家医保服务平台APP，方便参保人查询跨省直接结算服务接入统筹地区名单、联网定点医药机构名单和在线办理异地就医备案的信息。

蒋成嘉指出，客观上讲，门诊费用跨省直接结算工作的推进难度要比住院大。

首先，门诊就医的频次和结算量要远高于住院，全国医保门诊结算频次大概是住院的17倍；试运行期间门诊费用跨省直接结算日均人次已经超过2.5万，约是住院结算人次的2倍。相比住院而言，门诊费用结算对时效性要求更高，因为门诊患者在医院的停留时间有限，一般需要在结算窗口“秒结”。

其次，各地医保门诊报销政策地区间有差异，跨省直接结算要在各地保障范围、方式和水平不同之中求同存异，这对结算规则和结算服务也提出了极大考验。

再次，一笔直接结算需要经过国家、省、地市和医疗机构多个环节，任何一个环节出了问题都会影响直接结算。目前，全国统一的医保信息平台建设正在推进中，以往各地医保和医院信息系统建设标准不统一，需要逐一改造接口，参保人如果没有进行备案、中断缴费、社保卡没有激活、所在市县和医药机构没有开通门诊直接结算，都会导致结算失败。

“以上这些特征，决定了门诊跨省直接结算对全国医保信息系统的支撑能力、运行稳定性和经办服务能力提出了更高要求。下一步，国家医保局将会同相关部门全力攻关解决这些难点、堵点问题，逐步解决各地医疗保障发展不平衡、不充分的问题，推动建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，加快医保信息化、标准化建设，全力推进门诊费用跨省直接结算工作，让更多的参保人享受到跨省医疗费用直接结算的便捷。”蒋成嘉说。