仇雨临 ：国家医保局组建在即 新老政策衔接需注意这3点

　　作者：仇雨临 中国人民大学劳动人事学院教授

　　根据新一轮国务院机构改革方案，新组建国家医疗保障局，将分散在多个部委的医疗保障职责，即人社部的城镇职工、城镇居民基本医疗保险和生育保险，卫计委的新农合，民政部的医疗救助，发改委的药品和医疗服务价格管理职责集中整合到国家医保局。医疗保障局的建立，大大拓展了现有医疗保障的管理和服务范围，提升了医疗保障在医疗体系中的作用，更有利于“健康中国”和“三医联动”的实现。

　　职能整合，形成三医联动合力

　　总体上来看，国家医保局的组建，确实能够解决目前医保制度运行中存在的一些问题。如：

　　1.理顺管理体制。在城乡居民医保制度整合过程中，由于纠结于管理归属问题，极大影响了城乡居民医保的发展进程。今后三项医保制度纳入一个管理机构，能避免过去多头管理导致的医保运行各自为政和衔接不畅的问题，进一步优化医保资源配置。

　　2.整合“三医”管理职能。在“三医联动”的医改大背景下，国家医保局将医保、医疗服务和药品价格集于一身，旨在从体制机制上强力推动三医联动改革，提高医保管理效率。

　　3.医疗救助与医疗保险合并管理，改变过去定位不清、两项基金不能得到有效使用问题，实现医疗保险和医疗救助工作的相互衔接，形成合力，提高健康公平性。

　　今后的医疗保障不仅承担筹资和支付功能，更重要的是要通过医保政策、谈判机制、价格机制、支付机制、信息化手段来引导、规范和监督医院及医务人员的诊疗行为、提高医疗服务质量和减少医保基金的浪费。

　　尽管国家医保局建立会带来一些积极的改变，但同时每一次机构的重大调整也会带来一些新的挑战。在开辟新天地的同时，由于涉及到数据信息、职能范围的重组，也会对已有体系、功能和机制产生影响。因此，有必要对已有政策和做法进行重新审视，在新老政策之间搭建衔接机制。

　　金保工程与健康大数据：如何合作？

　　首先，医疗保障与其他数据信息系统的衔接问题。

　　医疗保障局的成立极大可能会建立医疗保障专属的信息系统，但出于职能的整合，新系统需要集合人社、卫生、民政、发改等部门的数据，如何与原有数据库进行匹配，以最小成本实现信息的最优集成，最终基于医疗保障建立全体国民的健康大数据，是一个需要考虑的问题。

　　以人社部的金保工程为例，金保工程自建立之初便以实现社会保障一卡通，构建统一、高效、安全的人力资源和社会保障信息系统应用支撑平台为目标，10余年来取得了出色的成就，如今社保卡持卡人数已突破10亿。而今后五项社保分别由两个部门管理，医疗保险作为社会保障的组成部分，且是目前唯一一项覆盖全民的社会保险，承载了大量的参保信息，金保工程的前期数据尤其是医疗保险的参保信息归属权如何确定？医疗保障局新的健康大数据系统，是再建一套参保信息还是与金保工程实现互通？金保工程与医疗健康大数据中除去医保参保的重合部分，其余的信息归属又如何确定？

　　因此，明晰新的数据系统如何构建、不同的数据信息如何进行对接、集成甚至共享是医疗保障局成立过程中需要关注的问题。可以考虑医疗保障的信息系统与人社部金保工程的信息系统在参保人、参保单位的基础身份信息、医疗保险参保信息等方面实现部分共享，与其他部门的信息衔接问题与此类似。

　　医疗保障与工伤保险关系如何调整？

　　另一个需要关注的问题是医疗保险与工伤保险政策与服务的衔接。

　　一直以来，工伤保险使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，即两项保险使用同一目录，且根据《工伤保险条例》，工伤保险待遇中很重要的一条是医疗补助，即职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。

　　从政策上看，工伤保险与医疗保险有非常紧密的关联。在实践中，由于工伤治疗时往往与疾病纠缠不清，常常需要两项保险的协调，但过去都是在人社部内，相对容易一些；今后两个制度分属不同部门管理，究竟是沿用已有的医疗、工伤保险目录，还是基于管理部门的变更分开制定管理规范？医疗与工伤就医方面的协调也将从一个管理部门内变成两个部门之间，势必加大沟通成本。因此，有必要搭建两项制度的连接机制。

　　“医保+救助”不意味着“医保=救助”

　　第三个新挑战是医保与救助的整合问题。

　　医保是社会保险，强调权利与义务的对应，即缴费与待遇挂钩，而且医保基金来自参保人的供款，必须“专款专用”；救助是对困难人群的照顾，资金来自于财政转移支付，是单向性的，只强调权利和条件。因此，在对象瞄准、项目选择和费用保障等方面如何有效衔接医保基金和救助基金，既使得医保基金没有滥用，又有效救助应该照顾的参保人确实是个需要权衡的棘手问题。但需要明确的是，医保与救助，资金来源不同，使用去向有别，二者的整合衔接是为了更有效地保障参保人尤其是贫困人群的健康权益，是在保障范围、费用补偿（如封顶线、支付比例）方面的合作，而不是“打包支付”。

　　总之，我们在看到医保局建立带来的医保功能实现“增量”扩展的大好前景之时，也要关注与现有制度的“存量”调整问题，确保国家医保局真正发挥新机构应有的作为。

　　原标题：多视角认识国家医保局