“1+4+2”改革框架下 细数医疗保障制度改革意见行业热点

3月5日，中共中央 国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，全文8个部分28条，提出了“1+4+2”的总体改革框架，以全面部署医疗保障制度改革工作。该《意见》于2019年11月26日在中央全面深化改革委员会第十一次会议上审议通过。

“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。

“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。

“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。

《意见》虽然以深化医保制度改革为主，但却涉及到“三医联动”的多个方面，其中不乏一些与近年来正在发生的医药领域热点问题相关的内容。

完善重大疫情医疗救治费用保障机制

《意见》第七条指出：在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费；探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度。

新冠疫情当前，我们看到了医保方面积极响应，陆续出台一系列专项政策将国家卫生健康委诊疗方案中涉及的药品和诊疗项目临时纳入基金支付范围，通过基本医保、大病保险、医疗救助等多个渠道支付确诊和疑似患者医疗救治费用；迅速向集中收治患者的医疗机构预拨专项资金，异地就医不受备案等规定限制，一律实行先救治、后结算。

国家医疗保障局副局长陈金甫在2月20日联防联控机制发布会上表示，这次疫情对医保基金支出影响有限。虽然疫情支出用于支付确诊患者、疑似患者救治费用确实很大，但主要集中在疫情比较严重地区。总的来说，医保局针对性的制度安排是服务抗疫大局，对突发重大疫情等紧急情况的影响十分重要。

医保目录动态调整机制

《意见》第十二条指出，健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。合理划分中央与地方目录调整职责和权限，各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。

2019年8月国家医保目录调整，明确要求各省不得自行制定医保目录或调整医保用药限定支付范围，并给出3年时间按比例逐步剔除现有省级医保目录中的部分药品。这意味着药企无法再通过省级医保目录增补来弥补未进入国家医保目录的损失，医保目录增补权限收归国家，不存在地方灵活性。2019年12月，已有甘肃、四川、黑龙江等省份进行了省级医保目录调整，上千药物被剔除。近期江西省也大手笔从省级医保目录中剔除了大批药物。

另外，从医保的谈判准入制度来讲，也是健全动态调整机制的一方面。2019年97个品种通过谈判进入医保目录，是医保局设立以来最大规模的一次医保谈判。医保谈判从某种程度上用尽可能低的价格为无数患者带来了“低价用好药”的实惠，此举也在社会中得到了众多人民的肯定，想必未来会有更多的新药、好药进入医保谈判的队列，医保目录将不断动态更新和调整以应对时代要求。

推进医保支付方式改革：慢病管理、DRG等

《意见》第十四条指出，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。2019年10月24日，国家医保局发布《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，要求全国30个DRG试点地区统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单5项信息业务编码标准。

2019年12月，国家医保局在对委员提案进行回复时提到，各地普遍制定了与不同医疗服务形式相适应的医保支付方式改革政策，完善与公立医院改革等相配套的管理措施。截至2019年8月，97.5%的统筹地区开展医保付费总额控制，建立了合理的控制指标体系、完善的考核评价体系和动态调整机制；86.3%的统筹地区对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病重点推行按病种付费；75.1%统筹地区按病种付费数量达到100个以上；11.2%统筹地区在部分医疗机构对部分医疗服务实施DRG付费；62.3%统筹地区开展按人头付费，67.4%统筹地区对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病开展按床日付费。

深化集采，推进医保基金与医药企业直接结算

《意见》第十八条强调，坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

《意见》第二十条指出，做好仿制药质量和疗效一致性评价受理与审评，通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。

医保与企业直接结算的说法并不是第一次被提起，2019年开启“4+7”带量采购，医保基金通过30%的采购金做担保，以减轻医疗机构和企业压力。在后面进行的第二批全国带量采购中，招采办也同样强调了要注意回款等问题，及时结清货款。在2019年底医改小组发布的《关于以药品集中采购和使用为突破口 进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》中也明确提出：鼓励医保经办机构直接与生产或流通企业结算货款。药品生产企业与经营企业只结算配送费用，也就是我们所说的“一票制”。此前只是在医用耗材领域有省份提出鼓励“一票制”，如今根据《意见》内容，药品领域想必也快迎来“一票制”时代，一些企业也将迎来新的冲击和调整。

另外，在集采方面，“推进构建区域性、全国性联盟采购机制”也就是说省级自己结合实际进行的带量采购项目。此前我们也总结过相关内容（见：国家带量采购再推进，省级集采有何特点？），各省的情况还是多有不同，仿制药过一致性评价仿制药是国家集采硬指标，但未过评的药品也可以在省级招采上进行尝试，以求生机。

全国交易价格信息共享机制

《意见》第十九条指出，建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，建立全国交易价格信息共享机制。建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。

《意见》第二十条指出，健全短缺药品监测预警和分级应对体系。

市场为主导，意味着企业间面临着充分的竞争，药品的价格联动、动态调整也为一些企业的定价策略和销售方面带来挑战。其实目前已经有一部分省市启用了价格联动，挂网要求的一部分是多省最低价甚至全国最低价，总之就是“一省降、省省都要降”。

此外，我国正逐步推行全国医保信息一码通标准，15项信息业务编码都将使医保药品、医用耗材采购、流通、销售进一步透明化、信息化、数据化。未来可能不仅交易价格共享、其他采购流通信息都将全国共享。

部分原料药短缺导致相应药物价格上升已经成为多年来的常见现象，除了监管短缺预警制度之外，完善价格函询、约谈制度十分重要。

“互联网+医疗”等新服务模式进医保

《意见》第二十条指出，加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。

“互联网+医疗”是多年来不断被提及的一件事，这次疫情更加推动了其发展。2月26日，武汉医保局火速开通医保支付，国家医保局将疫情期间全国常见病、慢病患者通过“互联网+医疗”的复诊和药品服务纳入医保。

3月2日，国家医保局、国家卫健委两部门发布《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+” 医保服务的指导意见》，互联网医疗机构为参保人在线开具电子处方，线下采取多种方式灵活配药，参保人可享受医保支付待遇。医保部门加强与互联网医疗机构等的协作，诊疗费和药费医保负担部分在线直接结算，参保人如同在实体医院刷卡购药一样，仅需负担自付部分。下一步将密切关注指导、及时总结各地的做法，将更多符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围，支持定点医药机构提供“不见面”就医购药服务，及时满足人民群众的就医用药需求。